Legionelosis
Nota
descriptiva N° 285
Noviembre de
2014
Datos y cifras
La bacteria L. pneumophila se
describió por primera vez en 1977, como causa de un brote de neumonía grave
registrado en 1976 en un centro de convenciones en los Estados Unidos de
América.
La forma más común de transmisión
de Legionellaes la inhalación de aerosoles contaminados, producidos en
conjunción con pulverizaciones, chorros o nebulizaciones de agua. La infección
también puede tener lugar a través de la aspiración de agua contaminada, sobre
todo en pacientes hospitalizados vulnerables.
La enfermedad del legionario
tiene un periodo de incubación de 2 a 10 días (aunque en algunos brotes
recientes debidamente documentados se han registrado periodos de hasta 16
días).
La muerte sobreviene por neumonía
progresiva acompañada de insuficiencia respiratoria y/o conmoción e
insuficiencia multiorgánica.
Si no se trata, la enfermedad del legionario suele agravarse
en la primera semana.
Entre un 75% y un 80% del
conjunto de casos notificados son personas mayores de 50 años, y entre el 60% y
el 70% son hombres.
Descripción general
La legionelosis presenta
importantes variaciones en cuanto a su gravedad, pues incluye desde afecciones
leves que cursan con fiebre hasta algunas formas de neumonía potencialmente mortales;
su causa es la exposición a especies de Legionella presentes en el agua y
mezclas de tierra para macetas.
A nivel mundial, la Legionella
pneumophila, transmitida por el agua, es la que más comúnmente causa casos de
infección e incluso brotes epidémicos. La Legionella pneumophila y otras
especies afines suelen encontrarse en lagos, ríos, arroyos, aguas termales y
otros sistemas hídricos. Otras especies, incluida L. longbeachae, se pueden
hallar en mezclas de tierra para macetas.
La bacteria L. pneumophila se
describió por primera vez en 1977, como causa de un brote de neumonía grave
registrado en 1976 en un centro de convenciones en los Estados Unidos. Desde
entonces se la ha asociado a brotes relacionados con sistemas hídricos
artificiales deficientemente mantenidos, en particular torres de enfriamiento o
condensadores de evaporación utilizados para sistemas de acondicionamiento de
aire y refrigeración industrial, sistemas de agua fría y caliente en edificios
públicos y privados, e instalaciones de hidromasaje.
Aunque se desconoce la dosis
infectante, cabe presumir que en el caso de sujetos vulnerables es poco
elevada, ya que se han dado casos de enfermedad tras tiempos de exposición muy
reducidos y a una distancia de hasta 3,2 km del foco infeccioso. La
probabilidad de enfermedad depende de la concentración de Legionella en la
fuente de agua, de la producción y dispersión de aerosoles, de factores
relacionados con el huésped, como la edad o afecciones preexistentes, y de la
virulencia de la cepa particular de Legionella que se trate. La mayoría de las
infecciones no causan enfermedad.
Causa
El agente causal son bacterias
Legionella presentes en el agua o en mezclas de tierra para macetas. La más
patógena es la especie L. pneumophila que se puede encontrar en las aguas
dulces de ambientes acuáticos naturales del mundo entero. No obstante,
presentan un riesgo mucho mayor los sistemas acuáticos artificiales que
proporcionan entornos propicios para el crecimiento y la propagación de
Legionella.
Las bacterias viven y crecen en
medios acuáticos a temperaturas comprendidas entre los 20ºC y los 50ºC
(temperatura óptima: 35ºC). Las bacterias Legionella pueden sobrevivir y
proliferar parasitando protozoos libres o dentro de las biopelículas que se
forman en los sistemas de agua. Pueden causar infecciones en células humanas
por medio de un mecanismo similar al que utilizan para infectar protozoos.
Transmisión
La forma de transmisión más
frecuente de Legionella es la inhalación de aerosoles contaminados. Las fuentes
de aerosoles que se han relacionado con la transmisión de Legionella incluyen
torres de enfriamiento para aire acondicionado, sistemas de agua fría y
caliente, humidificadores e instalaciones de hidromasaje.
La infección también puede
producirse mediante aspiración de agua contaminada, sobre todo en pacientes
hospitalizados vulnerables. No hay transmisión directa de persona a persona.
Distribución
geográfica
Se cree que la enfermedad del
legionario está presente en todas las partes del mundo.
Incidencia
La incidencia de esta enfermedad
por infección extrahospitalaria varía considerablemente en función del nivel de
vigilancia y notificación de casos. Dado que muchos países carecen de medios de
diagnóstico apropiados para detectar la infección, o no disponen de sistemas de
vigilancia suficientemente robustos, se desconoce la tasa real de incidencia.
En Europa, Australia y los
Estados Unidos de América, se detectan sobre 10 a 15 casos por cada millón de
habitantes.
Entre un 75% y un 80% del conjunto
de casos notificados son personas mayores de 50 años, y entre el 60% y el 70%
son hombres. También son factores de riesgo para la legionelosis
extrahospitalaria o asociada a los viajes: el tabaquismo, el consumo excesivo
de alcohol, las neumopatías, la inmunodepresión y las enfermedades
respiratorias o renales crónicas.
Los factores de riesgo para la
neumonía nosocomial (o neumonía hospitalaria) incluyen: intervención quirúrgica
reciente, intubación (procedimiento médico utilizado para colocar un tubo en la
tráquea), ventilación mecánica, aspiración, presencia de sondas nasogástricas y
utilización de equipo de terapia respiratoria. Los huéspedes más expuestos son
los pacientes inmunodeficientes, por ejemplo sujetos trasplantados y enfermos
de cáncer o personas que reciben tratamientos con corticoesteroides.
El retraso en el diagnóstico y en
la administración de un tratamiento antibiótico adecuado, el envejecimiento y
la presencia de enfermedades concomitantes son factores pronósticos de muerte
por legionelosis.
Síntomas
Legionelosis es un término genérico que abarca las formas
tanto neumónicas como no neumónicas de infección por Legionella.
La forma no neumónica (fiebre de
Pontiac) es una enfermedad aguda de resolución espontánea que se manifiesta con
síntomas similares a los de la gripe y remite generalmente al cabo de 2 a 5
días. El periodo de incubación oscila entre unas pocas horas y un máximo de 48
horas. Los síntomas principales son fiebre, escalofríos, cefalea, malestar
general y dolor muscular (mialgia). No se conocen casos de muerte asociados a
este tipo de infección.
La enfermedad del legionario
tiene un periodo de incubación de 2 a 10 días (aunque en algunos brotes
recientes debidamente documentados se han registrado periodos de hasta 16 días).
Los síntomas iniciales son fiebre, pérdida de apetito, cefalea, malestar
general y letargo. Algunos pacientes también refieren dolor muscular, diarrea y
confusión.
Generalmente, se observa asimismo
una tos leve inicial, aunque hasta un 50% de los pacientes pueden presentar
flemas. En cerca de una tercera parte de los pacientes, éstas son expectoradas
con sangre (hemoptisis). La gravedad de la enfermedad va desde una tos leve
hasta una neumonía con rápido desenlace fatal. La muerte sobreviene por neumonía
progresiva acompañada de insuficiencia respiratoria y/o conmoción e
insuficiencia multiorgánica.
Si no se trata, la enfermedad del
legionario generalmente se agrava en la primera semana. Al igual que ocurre con
otros factores de riesgo que causan neumonía grave, las complicaciones más
frecuentes de la legionelosis son insuficiencia respiratoria, conmoción e
insuficiencia renal aguda y multiorgánica. La curación, que siempre requiere
tratamiento antibiótico, suele ser completa, aunque puede requerir varias
semanas o meses. En raras ocasiones, una neumonía progresiva grave o un
tratamiento ineficaz pueden entrañar secuelas cerebrales.
La tasa de mortalidad por
legionelosis depende de: la gravedad de la enfermedad, la idoneidad del
tratamiento antimicrobiano inicial, el entorno en el que se contrajo la
infección y diversos factores relacionados con el huésped (por ejemplo, la
enfermedad suele ser más grave en pacientes inmunodeprimidos). En sujetos
inmunodeprimidos no tratados, la tasa de mortalidad puede llegar a situarse
entre un 40% y un 80%, aunque se puede reducir a un 5% - 30% mediante un manejo
de casos apropiado y en función de la gravedad de los signos y síntomas
clínicos. En términos generales, la tasa de mortalidad oscila entre un 5% y un
10%.
La enfermedad del legionario a
menudo se clasifica en función del tipo de exposición, que puede ser
extrahospitalaria (o comunitaria), asociada a los viajes u hospitalaria (o
nosocomial).
Respuesta
Actualmente, no hay ninguna
vacuna disponible contra la legionelosis.
Los pacientes que presentan la
forma no neumónica de la infección no requieren ningún tratamiento antibiótico:
un tratamiento sintomático es suficiente. La enfermedad del legionario exige
siempre tratamiento antibiótico, previa confirmación del diagnóstico en el
laboratorio.
La amenaza que la legionelosis
supone para la salud pública puede ser controlada por las autoridades
responsables de la seguridad de las edificaciones o de los sistemas de
abastecimiento de agua mediante la aplicación de planes de garantía de la
salubridad del agua. Estos planes deben estar específicamente diseñados a estos
efectos y entrañar la introducción, y el seguimiento periódico, de las medidas
de control de los riesgos identificados, incluida la presencia de Legionella.
Aunque es imposible erradicar la fuente de infección, sí se pueden reducir
sustancialmente los riesgos.
La prevención de la enfermedad
del legionario depende de la aplicación de medidas de control que minimicen la
proliferación de Legionella y la difusión de aerosoles. Esas medidas incluyen
un buen mantenimiento de las instalaciones y aparatos, en particular mediante
su limpieza y desinfección sistemáticas, y la aplicación de otras medidas físicas
(térmicas) o químicas (biocidas) para limitar al máximo la proliferación. He
aquí algunos ejemplos de medidas recomendadas:
.- Mantener, limpiar y desinfectar
periódicamente las torres de enfriamiento, utilizando de manera frecuente o
sistemática agentes biocidas;
.- Mantener una concentración idónea de
agentes biocidas, por ejemplo cloro en las instalaciones de hidromasaje,
asegurando el vaciado y la limpieza completos de todo el sistema por lo menos
una vez a la semana;
.- Mantener limpios los sistemas de agua
fría y caliente, asegurando al mismo tiempo que el agua caliente se mantenga en
60°C o bien que el agua fría no supere los 20°C, o tratando las instalaciones
con un biocida adecuado para limitar el crecimiento de bacterias.
La aplicación de este tipo de
medidas contribuirá considerablemente a reducir el riesgo de contaminación por
Legionella y a prevenir la aparición tanto de casos esporádicos como de brotes.
Cuando se trate de pacientes hospitalizados vulnerables, habrá que tomar en
muchos casos precauciones adicionales en relación con el agua y el hielo, sobre
todo para evitar el riesgo de aspiración.
Las medidas de control y
prevención deben ir acompañadas de la debida vigilancia por parte de los
médicos generales y los servicios comunitarios de salud, con miras a facilitar
la detección de casos.
